Головна СТАТЬИ Роль и место защищенных аминопенициллинов в терапии острого отита
Роль и место защищенных аминопенициллинов в терапии острого отита

Заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, главный детский отоларинголог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Лукьянович Косаковский в своем выступлении охарактеризовал роль и место защищенных аминопенициллинов в терапии острого отита в педиатрической практике.
– Острый средний отит – актуальная патология в педиатрии, что обусловлено ее высокой распространенностью среди детского населения и возможностью развития серьезных осложнений. Так, острый отит опасен вероятностью перехода в рецидивирующую или хроническую форму, а также такими осложнениями, как отоантрит, мастоидит, внутричерепные осложнения, потеря слуха.
Одной из ключевых задач, которые стоят перед врачом во время лечения острого среднего отита, является решение вопроса: назначить ребенку антибактериальную терапию или наблюдать за динамикой развития заболевания? Предлагаю вашему вниманию тактику, предложенную нашими американскими коллегами:
– детям первого полугодия жизни антибиотик при отите назначается даже в том случае, если диагноз сомнителен;
– в возрасте от 6 мес до 2 лет антибиотик назначается всем детям, у которых диагноз очевиден, а в случае сомнительного диагноза антибактериальная терапия используется при тяжелом течении, в остальных ситуациях (легкое и среднетяжелое течение при сомнительном диагнозе) показано наблюдение в течение 48-72 ч;
– в возрасте старше 2 лет сомнительный диагноз предполагает наблюдение в течение 48-72 ч, при очевидном диагнозе острого среднего отита антибиотик однозначно показан при тяжелом течении, а при легком и среднетяжелом течении заболевания рекомендуется выжидательная тактика (наблюдение 48-72 ч).
При назначении антибактериальной терапии при остром среднем отите следует ориентироваться на активность препаратов против наиболее вероятных возбудителей инфекции. Так, не рекомендовано использовать цефалексин (слабая активность в отношении умеренно резистентных к пенициллину штаммов пневмококка), цефаклор, цефиксим (не действуют на умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококка), цефтриаксон (не следует использовать в рутинной практике из-за потенциально высокого риска резистентности возбудителей, может применяться как альтернативное средство у тяжелых пациентов), эритромицин, клиндамицин (слабая активность в отношении гемофильной палочки и моракселлы), респираторные фторхинолоны (не применяются у пациентов младше 18 лет, потенциально индуцируют резистентность).
Ведущими возбудителями острого среднего отита являются пневмококк (30-50%), гемофильная палочка (20-27%) и моракселла (10-15%), реже этиологию заболевания определяют золотистый стафилококк (2-5%) и пиогенный стрептококк (3-5%). Проблема этиотропного лечения отитов заключается в растущей антибиотикорезистентности основных возбудителей. При этом рост устойчивости возбудителей к антибиотикам не только сопровождается клиническим и бактериологическим неуспехом применения этих препаратов, но и обусловливается им. Антибактериальное лечение, которое не ведет к эрадикации возбудителя, способствует селекции и распространению резистентных патогенных микроорганизмов, что неизбежно снижает эффективность последующего лечения и замыкает порочный круг. Чтобы обеспечить эрадикацию возбудителя и предотвратить формирование и распространение резистентных штаммов, антибиотик должен быть активен против патогена, обеспечивать достаточную для подавления возбудителей концентрацию в очаге инфекции и поддерживать ее в течение необходимого времени.

Главные критерии выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии ЛОР-инфекций:
– высокая активность препарата в отношении предполагаемых возбудителей;
– создание терапевтических концентраций в тканях и жидкостях органов дыхания;
– минимальная индукция резистентности;
– оптимальный профиль безопасности;
– удобство применения;
– оптимальное соотношение стоимость/эффективность.
В этом отношении большие надежды возлагаются на препарат Аугментин. По результатам международного мониторингового исследования Alexander Project амоксициллин/клавуланат рекомендован в качестве препарата первого выбора для лечения инфекций респираторного тракта. Чувствительность ведущих респираторных патогенов к Аугментину остается одной из самых высоких по сравнению с другими антибиотиками; кроме того, препарат высокоактивен по отношению к анаэробам. Аугментин создает высокие концентрации в жидкостях организма, существенно превышающие минимальные подавляющие концентрации для всех основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов.
Такие весомые преимущества обусловлены тем, что амоксициллин в составе Аугментина надежно защищен от разрушения β-лактамазами бактерий клавулановой кислотой, в то время как незащищенные β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) инактивируются патогенами, способными продуцировать этот фермент. Благодаря этому Аугментин не только оказывает клиническое действие, но и обеспечивает эрадикацию возбудителя. Очень важно и то, что, подавляя патогенную флору, препарат способствует сохранению полезных сапрофитов (например, α-гемолитических стрептококков).
Таким образом, Аугментин наиболее полно перекрывает спектр основных возбудителей респираторных инфекций и инфекций ЛОР-органов. Несмотря на 25-летний мировой опыт успешного применения, в настоящее время отсутствуют данные о росте резистентности к этому антибиотику. Клиническая и бактериологическая эффективность Аугментина подтверждена многочисленными доказательными данными. Для приема препарата нет возрастных ограничений, Аугментин обладает благоприятным профилем безопасности; кроме того, детская суспензия препарата имеет приятный фруктовый вкус и положительно воспринимается ребенком. Разнообразие форм выпуска позволяет выбрать необходимую дозу в зависимости от возраста ребенка, а также проводить ступенчатую терапию. Аугментин – это гарантированное высокое качество брендового препарата, подтвержденное международным признанием. Использование амоксициллина/клавуланата при остром среднем отите рекомендуется авторитетными руководствами (рекомендации Центра контроля заболеваний США, группы ВОЗ по созданию моделей лечения, Стэнфордские протоколы по антимикробной терапии 2006 г.).
Мы в своей практике следуем такому алгоритму назначения антибиотиков при остром среднем отите. Если ребенок не получал антибиотики в предшествующий заболеванию месяц, в качестве стартовой терапии используется амоксициллин, а при его клинической неэффективности в течение 3 дней – амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон. Если ребенок принимал антибиотики в течение предшествующего месяца, сразу назначается амоксициллин/клавуланат либо может использоваться высокая доза незащищенного амоксициллина или цефуроксим аксетил; при клинической неэффективности в течение 3 дней альтернативными препаратами являются цефтриаксон, клиндамицин, при необходимости выполняется тимпанотомия.